Mitgliedsantrag

Anrede

Titel

Vorname

Nachname

E-Mail

Straße, Hausnummer (Privatanschrift)

PLZ (Privatanschrift)

Stadt (Privatanschrift)

Land (Privatanschrift)

Telefon

Mobil

Fax

Geburtsdatum

Berufsbezeichnung (w/m/d)

Rechnungsadresse

Privatadresse kopieren

Praxisname

Straße, Hausnummer (Praxis/Rechnungsanschrift)

PLZ (Praxis/Rechnungsanschrift)

Stadt (Praxis/Rechnungsanschrift)

Land

Abrechnung

Bezahlung auf Rechnung

Mitgliedsbeitrag auf Rechnung. Es fällt eine Bearbeitungsgebühr von 25€ an.

SEPA-Lastschriftmandat / Wiederkehrende Zahlungen
DGOI Gläubiger-Identifikationsnummer: DE87ZZZ00000072608
Die Mandatsreferenz ist Ihre DGOI-Mitgliedsnummer, die wir Ihnen in Kürze mitteilen werden.
Ich/wir ermächtige(n) die Deutsche Gesellschaft für Orale Implantologie (DGOI) Zahlungen von meinem/unseren Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich
weise(n) ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von der Deutschen Gesellschaft für Orale Implantologie (DGOI) auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann/wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten
dabei die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen

IBAN *

BIC *

Kontoinhaber *

Adresse *

PLZ *

Ort *

Mitgliedsbeitrag auf Rechnung.

Mitgliedschaft

Mitgliedstyp

Vollmitgliedschaft
(Jahresbeitrag 300 Euro)

Mitgliedschaft für Assistenzzahnärzte und angestelle Zahnärzte/-techniker(w/m)
(Jahresbeitrag 150 Euro mit Bescheinigung des Arbeitgebers)

Mitgliedschaft für ZMA/ZFA o.ä.
(Jahresbeitrag 100 Euro)

Mitgliedschaft für Studierende der Zahnmedizin
(Jahresbeitrag 50 Euro mit Immatrikulationsbescheinigung)

Bitte reichen Sie die zur Antragsbearbeitung erforderlichen Nachweise (Approbationsurkunde, Assistentenbescheinigung, Studienbescheinigung etc.) baldmöglichst per E-Mail (mail@dogi.info), per Fax oder auf dem Postweg ein.

Semester

Universität

Newsletter

Ich willige ein, dass mir die DGOI e.V. postalisch Informationen und Angebote z.B. zu Veranstaltungen und Weiterbildungen zum Zweck der Werbung übersendet.

Ich willige ein, dass mir die DGOI e.V. per E-Mail/Telefon/Fax Informationen und Angebote zu Veranstaltungen zum Zweck der Werbung übersendet.

Ich habe die Erklärungen zum Datenschutz zur Kenntnis genommen.

Sie können jederzeit ohne Angaben von Gründen von Ihrem Widerspruchsrecht Gebrauch machen und die erteilte Einwilligungserklärung mit Wirkung für die Zukunft abändern oder gänzlich widerrufen. Sie können den Widerruf entweder postalisch, per E-Mail oder Fax übermitteln.